Обследование при бесплодии

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

Обследование женщины осуществляют в два этапа.

На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные причины женского бесплодия:

• расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35–40%);
  
• трубные и перитонеальные факторы (20–30%);
  
• различные гинекологические заболевания, негативно отражающиеся на фертильности (15–25%).

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).

Cтандартные методы обследования женщин (первый этап)

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.
   
2. Продолжительность бесплодия.
   
3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.
   
4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).
   
5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).
   
6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).
   
7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии.
   
8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).
   
9. Галакторея и ее связь с лактацией.
   
10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
    
11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.
    
12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).
    
13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ) по
   формуле:
   ИМТ = масса тела (кг) : [рост (м) * рост (м)]
   В норме ИМТ составляет 20–26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.
2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы точном оволосении уточняют время его появления.
3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).
4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.
5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических признаках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков.

Специализированные методы обследования женщин (второй этап)

Специализированные методы обследования различаются в зависимости от предполагаемой причины бесплодия.

Эндокринное бесплодие можно заподозрить у бесплодных женщин с нарушениями менструального цикла (олиго-, опсо-, аменорея), клиническими признаками гиперандрогенемии, гиперпролак-тинемии, гипоэстрогенемии, обменными нарушениями (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипо-, гипертиреозе и др.

После установления эндокринного бесплодия приступают к уточнению его причин. Обследование целесообразно начинать с определения уровня пролактина. При выявлении гиперпролактинемии нужно исключить опухоль гипофиза (макро-, микропролактинома) и патологию щитовидной железы.

Для уточнения состояния гипофизарной области выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла. При отсутствии изменений на краниограмме дополнительно назначают компьютерную или магнитно-резонансную томографию, позволяющую выявить или исключить микроаденомы.

Гипотиреоз исключают на основании определения в крови содержания гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и тиреотропного гормона.

Если содержание пролактина не увеличено, необходимо определить базальный уровень ФСГ. При его повышении можно предположить бесплодие, связанное с патологией яичников (первичная или вторичная яичниковая форма бесплодия).

При нормальной или пониженной концентрации ФСГ можно предположить гипоталамо-гипофизарную недостаточность или дисфункцию, а также деструктивную опухоль гипоталамо-гипофизарной области.

Обследование женщин с эндокринным бесплодием в сочетании с клиническими признаками гиперандрогенемии дополняют определением содержания в плазме крови тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата.

У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления нарушений углеводного обмена.

Трубное и перитонеальное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб, спаечным процессом в области малого таза или их сочетанием.

При уточнении диагноза трубно-перитонеального бесплодия в настоящее время применяют лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим.

Бесплодие при гинекологических заболеваниях могут обусловливать эндометриоз, миома матки, синдром поликистозных яичников, анатомо-функциональные изменения матки, эндометрия, цервикальные факторы. Эти заболевания диагностируют уже на первом этапе обследования.

Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения: трубно-перитонеального бесплодия; эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения всех факторов приступают к постановке посткоитального теста. Частота иммунологического бесплодия 2%.

Бесплодие неясного генеза («необъяснимое» бесплодие) диагностируют лишь после стандартного обследования и применения специализированных методов. Лечение бесплодия неясного генеза в настоящее время состоит в экстракорпоральном оплодотворении. Лишь при невозможности использования этого метода можно попытаться восстановить естественную фертильность стимуляторами овуляции.

Психогенные факторы бесплодия.

Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут обусловить дискоординацию гладкомышечных элементов маточных труб с функциональной трубной непроходимостью. Пациенткам с бесплодием назначают консультацию психоневролога. Специалист может применить транквилизаторы, седативные препараты, а также психотерапевтические процедуры. В ряде случаев подобная терапия эффективна без применения стимуляторов овуляции.